بیمه نامه درمان

انواع بیمه نامه های درمان

الف : بیمه درمان انفرادی

ب: بیمه درمان گروهی یا بیمه تکمیلی

الف) بیمه درمان انفرادی شامل :

1- بیمه‌نامه مسافرتی خارج از کشور

موضوع بیمه مسافرتی خارج از کشور ، جبران هزینه های پزشکی و غیرپزشکی و ارائه سایر خدمات درمانی به بیمه شده در خارج از مرزهای جغرافیایی کشور ایران مطابق با تعهدات و شرایط مندرج در بیمه نامه .

2- بیمه نامه مسافرتی داخل کشور

موضوع بیمه مسافرتی داخل کشور، جبران آن بخش از هزینه های درمانی بیمه شدگان (اتباع خارجی ورودی به کشور ایران) در داخل مرزهای جغرافیایی کشور ایران مطابق با تعهدات و شرایط مندرج در بیمه نامه .

ب) بیمه درمان گروهی ( بیمه تکمیلی )که صرفأ برای سازمانها و شرکتها و موسسات و بصورت گروهی و با تعداد حداقل 50نفر بیمه شده (اصلی و فرعی) صادر می گردد.

موضوع بیمه درمان گروهی: جبران بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی بیمه‌شدگان است که در تعهد بیمه‌گر پایه نیست.

گروه بیمه شدگان

کارکنان رسمی ،پیمانی یا قراردادی بیمه گذار که با ارائه رضایت نامه مبنی بر موافقت با پوشش بیمه ای به اتفاق کلیه اعضای خانواده شان از طرف بیم هگذار به عنوان بیمه شده معرفی شده اند و حداقل 50 درصد آنان باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند .

تبصره :بیمه گر می تواند کارکنان بازنشسته بیمه گذار را صرفاً در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق کلیه افراد خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند.

• ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه ها ( از قبیل اصناف ،اتحادیه ها و انجمن ها ) به این شرط مجاز است که با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه نامه تشکیل شده باشند ، پرداخت حق بیمه سالیانه توسط بیمه گذار تضمین شده باشد و بیش از 50 درصد بیمه شدگان به طور همزمان بیمه شوند .

منظور از اعضای خانواده ،شامل همسر،فرزندان ،پدر ،مادر و افراد تحت تکقل بیمه شدگان است .

مدت :مدت بیمه نامه یک سال تمام شمسی است . تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین درشرایط بیمه نامه درج می شود .

هزینه های درمانی قابل پرداخت

  هزینه های درمانی قابل پرداخت موضوع این آئین نامه عبارت است از : 

الف – تعهدات اصلی

1- جبران هزینه های بستری ،جراحی ،شیمی درمانی،رادیوتراپی،آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انوع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و  Day Care 

 Day Care  به جراحی هایی اطلاق می شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت های بعد از عمل در مراکز درمانی ،کمتر از یک روز باشد .

2- هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال در بیمارستان

3- هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل وانتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی – درمانی طبق دستور پزشک معالج .  

ب – تعهدات اضافی

 هزینه های مربوط به پوشش های اضافی ذیل که در قرارداد یا شرایط بیمه نامه درج شده باشد : 

1- افزایش سقف تعهد برای اعمال جراحی مربوط به سرطان ، مغز و اعصاب مرکزی ونخاع به استثنای دیسک ستون فقرات ، گامانایف ،قلب، پیوند ریه ،پیوندکید، پیوندکلیه و پیوندمغز استخوان .

 2- هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین ،تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف 1 فوق . سقف تعهد بیمه گر دراین پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان های طرف قرارداد بیمه گر تجاوز کند .

1-2 در صورت اخذ پوشش زایمان ، ارائه پوشش هزینه های مربوط به درمان نازائی و ناباروری شامل حداکثر IVF میکرواینجکشن و ، GIFT ، ZIFT ، ITSC ، IUI اعمال جراحی مرتبط معادل سقف تعهد زایمان و به صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است .

 2-2- مدت انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروهای زیر 250 نفر ، 9 ماه و از250 نفر الی1000 نفر ، 6 ماه و برای گروه های بالای 1000 نفر فاقد دوره انتظار است .

3- هزینه های پاراکلینیکی به این ترتیب قابل پوشش است :

 1-3 جبران هزینه های سونوگرافی ،ماموگرافی ، انواع اسکن ،انواع اندوسکوپی ،ام آرآی ،اکوکاردیوگرافی استرس اکو ،دانسیتومتری تا حداکثر 20 درصد تعهدد پایه سالیانه برای هر بیمه شده . 

2-3 جبران هرینه های مربوط به تست ورزش ،تست آلرژی ،تست تنفسی ،نوارعضله، نوار عصب ، نوار مغز ،نوار مثانه ،شنوایی سنجی، بینایی سنجی ،هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم علاوه برموارد فوق با سقف تعهد 10 درصد تعهد پابه برای هر بیمه شده .

3-3 جبران هزینه های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی ، انواع رادیوگرافی ،نوار قلب ، فیزیوتراپی با سقف تعهد10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده .

4-3جبران هزینه های ویزیت ،دارو براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه گر اول و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری تا سقف 5درصد تعهد پایه

5-3جبران هزینه های دندانپزشکی حداکثر تا میزان 10 درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده .

6-3 جبران هزنیه های مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف 2 درصد تعهد پایه برای هربیمه شده

7-3 جبران هزینه های مربوط به خرید سمعک

4- جبران هزینه های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر،جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف استیگمات 3یوپتر یا بیشتر باشد

5- جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکسته بندی ،گچ گیری ،ختنه، بخیه،کرایوتراپی ،اکسیژن لیپوم ،بیوپسی ،تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف 10 درصد تعهدات پایه برای هر بیمه شده .

6- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن صرفاً برا ی گروه های بالای 1000 نفر حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده .

7- ارائه پوشش بیمه ای جهت خطرات طبیعی به استثنای زلزله شروط به دریافت حق بیمه اضافی .