بیمه‌های درمان به دو نوع زیر تقسیم می‌شوند:

الف: بیمه درمان انفرادی

ب: بیمه درمان گروهی یا بیمه تکمیلی

بیمه‌نامه درمان انفرادی

اگر شغل آزاد دارید

اگر پرسنلی با تعداد کمتر از 50 نفر دارید

یا اگر به هر دلیلی از طرف سازمان یا محل کار خود، بیمه تکمیلی نشده‌اید، نگران آینده خود نباشید.

از آنجایی‌که بسیاری از افراد نمی‌توانند زیر نظر سازمان خاصی بصورت گروهی، بیمه تکمیلی خود را تهیه کنند، برخی از شرکت‌های بیمه، بیمه درمان انفرادی را با پوشش‌های مختلف به آن‌ها ارائه می‌کنند تا کمک زیادی به جبران هزینه‌های درمان این افراد کرده باشند.

بیمه‌نامه درمان گروهی یا بیمه تکمیلی

بیمه درمان گروهی(بیمه تکمیلی)، صرفا برای سازمان‌ها شرکت‌ها و موسساتی است که کارکنان آن‌ها به تعداد حداقل 50 نفر بیمه‌شده(اصلی و فردی) رسیده باشد. بر اساس این قرارداد، بیمه‌گر متعهد می‌شود که هزینه‌های درمان بیمه‌گزار را طبق قراداد و فرانشیز مشخص شده پرداخت کند. تعهدات‌ بیمه‌گر شامل‌ هزینه‌های‌ ویزیت‌ پزشک‌، جراحی‌، پانسمان‌، انواع‌ آزمایش‌های‌ پزشکی‌، مخارج ‌بیهوشی‌، هزینه‌های‌ اتاق‌ عمل‌ و جابجایی‌ به‌ بیمارستان‌، هزینه‌های‌ دارو، دندانپزشکی‌، دندان‌ مصنوعی‌، زایمان‌ و هرچیز دیگری‌ است‌ که‌ بیمه‌گر براساس‌ شرایط قرارداد خود را ملزم‌ به‌ پرداخت‌ آن‌ کرده‌ است‌. 

گروه بیمه‌شدگان

کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه‌گزار که با ارائه رضایتنامه مبنی بر موافقت با پوشش بیمه‌ای، به اتفاق کلیه اعضای خانوادهشان از طرف بیمه‌گزار به عنوان بیمه شده، معرفی شده‌اند و حداقل 50 درصد آنان باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند.

تبصره: بیمه‌گر می‌تواند کارکنان بازنشسته بیمه‌گزار را صرفاً در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق کلیه افراد خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند.

ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه‌ها ( از قبیل اصناف، اتحادیه‌ها و انجمن‌ها ) به این شرط مجاز است که با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه‌نامه تشکیل شده باشند، پرداخت حق بیمه سالیانه توسط بیمه‌گزار تضمین شده باشد و بیش از 50 درصد بیمه شدگان به طور همزمان بیمه شوند .

منظور از اعضای خانواده، شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکقل بیمه شدگان است.

مدت بیمه‌نامه یک سال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین درشرایط بیمه‌نامه درج می شود.

تعهدات اصلی بیمه تکمیلی گروهی

• جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن دربیمارستان و مراکز جراحی محدود و       Day Care
• عمل‌های جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می‌شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراکزدرمانی، کمتر از یک روز باشد
• هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال (در بیمارستان‌ها)
• هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی-درمانی طبق دستور پزشک معالج

پوشش‌های اضافی بیمه تکمیلی گروهی

موارد زیر در صورتی که در قرارداد یا شرایط بیمه‌نامه درج شده باشند، قابل پوشش‌دهی می‌باشد :

1- افزایش سقف تعهد برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع به استثنای دیسک ستون فقرات، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوندکبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.

2- هزینه‌های زایمان اعم  از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج. سقف تعهد  بیمه‌گر دراین پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان‌های  طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز کند .

2-1 در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه‌های مربوط به درمان نازائی و ناباروری شامل حداکثر IVF میکرواینجکشن وGIFT ،ZIFT ،ITSC ، IUI اعمال جراحی مرتبط معادل سقف تعهد زایمان و به صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است .

 2-2 مدت انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروهای زیر250 نفر، 9 ماه و از250 نفر الی1000 نفر، 6 ماه و برای گروه‌های بالای1000 نفر فاقد دوره انتظار است

 .

3- هزینه‌های پاراکلینیکی به این ترتیب قابل پوشش است :

 1-3جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آرآی، اکوکاردیوگرافی استرس اکو، دانسیتومتری تا حداکثر 20 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده .

3- 2 جبران هرینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوارعضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم علاوه برموارد فوق با سقف تعهد 10 درصد تعهد پابه برای هر بیمه شده.

3-3 جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.

4-3 جبران هزینه‌های ویزیت، دارو براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری تا سقف 5درصد تعهد پایه

5-3 جبران هزینه‌های دندانپزشکی حداکثر تا میزان 10 درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.

6-3 جبران هزنیه‌های مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف 2 درصد تعهد پایه برای هربیمه شده

7-3 جبران هزینه‌های مربوط به خرید سمعک

4- جبران هزینه‌های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر،جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف استیگمات 3یوپتر یا بیشتر باشد.

5- جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکسته بندی، گچ گیری،ختنه ،بخیه، کرایوتراپی، اکسیژن لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف 10 درصد تعهدات پایه برای هر بیمه شده.

6- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن صرفاً برا ی گروه‌های بالای 1000 نفر حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده.

7- ارائه پوشش بیمه‌ای جهت خطرات طبیعی به استثنای زلزله شروط به دریافت حق بیمه اضافی.